Terapia intensiva Ventilacion mecanica,Peep, Tipos de programacion.

 CONCEPTOS IMPORTANTES.

 
Los parámetros programables en la ventilación controlada por volumen (VCV) son el volumen minuto (volumen circulante y frecuencia respiratoria), el nivel de sensibilidad, el flujo inspiratorio, el patrón de flujo, la relación inspiración:espiración, la pausa inspiratoria, la fracción inspirada de oxígeno y la PEEP. En la ventilación controlada por presión (VCP), los parámetros a programar son la presión inspiratoria, el tiempo inspiratorio, la frecuencia respiratoria, el nivel de sensibilidad, la relación inspiración:espiración, la fracción inspirada de oxígeno y el nivel de PEEP. En la tabla 5 se describen los valores de partida de los parámetros ventilatorios.
  
Presión positiva al final de la espiración (Peep) por sus siglas en ingles.

En condiciones normales de ventilación mecánica, en cada ciclo respiratorio la presión en la vía aérea alcanza un valor cero al final de la espiración igualandose la presión alveolar con la presión atmosférica. Sin embargo, en determinadas circunstancias patológicas (edema alveolar cardiogénico o edema agudo de pulmón, edema alveolar no cardiogénico o SDRA) que cursan con disminución de la Capacidad Residual Funcional (CRF) conviene que la presión al final de la espiración se mantenga positiva lo que previene el colapso alveolar aumentando el número de alveolos que intervienen en el proceso de difusión gaseosa alveolo-capilar.

La Peep produce efectos beneficiosos y también perjudiciales:

 Beneficiosos:
o Aumento de la Capacidad Residual Funcional (CRF). La CRF consiste en el volumen de aire que permanece en el pulmón después de una espiración normal. Su valor disminuye en determinadas patologías hasta alcanzar un valor mínimo (denominado Volumen de Cierre) por debajo del cual se produce cierre precoz de la vía aérea y colapso alveolar, lo que produce hipoxemia. La aplicación de PEEP, al aumentar el volumen pulmonar, permite situar la CRF > Volumen de Cierre, reclutando alveolos colapsados y mejorando la ventilación.

Esto produce mejoría de la compliancia {La compliancia es la distensibilidad (propiedad que permite el alargamiento o distensión de una estructura) pulmonar determinada por su cambio de volumen con la presión.} Su medición puede ser útil en fisiopatología respiratoria para intentar detectar precozmente diversas enfermedades. pulmonar y disminución del cortocircuito. Este efecto es mas manifiesto en pulmones con V/Q (La relación entre ventilación y perfusión) bajo (mal ventilados y bien perfundidos, que no responden a altas Fi02)

Fio2 es el porcentaje del oxígeno inspirado que recibe el paciente. El FiO2 es la porción de O2 que se encuentra contenida en el gas que se suministra.

Redistribución del agua extravascular

 Facilita el movimiento del H20 extravascular desde el espacio menos distensible (entre el endotelio y el alveolo) hasta el espacio mas distensible (espacio peribronquial y perihiliar) donde no interfiere con el proceso de difusión gaseosa.

 Inconvenientes:
 Incremento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso (disminución de la
precarga del ventrículo derecho) y aumento de la resistencia vascular pulmonar ( aumento de la
postcarga del ventrículo derecho)
 Estos efectos hemodinámicas puede conducir a una reducción del gasto cardiaco e hipotensión.

Ventilación espontánea con presión positiva continua (CPAP)

Es el efecto equivalente a la Peep en el paciente que está ventilando espontáneamente. Tiene sus
mismos efectos beneficiosos y perjudiciales. El paciente respira mediante una mascarilla orofacial,
conectada al ventilador mediante un circuito, que se ajusta completamente a la cara para evitar la pérdida de presión positiva en la vía aérea por lo que no siempre es bien tolerada.

Asistencia ventilatoria
En la mayoría de los casos, los pacientes anestesiados con anestesia general son desconectados de
la ventilación mecánica al final de la intervención, una vez que ha desaparecido el efecto del fármaco
hipnótico y del relajante muscular, lo que permite la extubación de forma rápida. Sin embargo, en pacientes que han estado conectados durante largo tiempo a ventilación mecánica (días o semanas) el proceso de desconexión es lento y progresivo.

Este hecho se produce por varias razones (acumulación de fármacos hipnóticos en compartimentos periféricos profundos del que se libera lentamente, atrofia de musculatura respiratoria, acumulación de secreciones en parénquima pulmonar, etc.). En estos casos el proceso requiere que el ventilador reconozca los esfuerzos inspiratorios del paciente para hacerlo coincidir con la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Esta sincronización se realiza porque el ventilador consta de un sensor de presión o de flujo que detecta un esfuerzo inspiratorio mínimo establecido (trigger) {es el nivel de sensibilidad apropiado} para evitar la interferencia de movimientos no respiratorios. Tras alcanzar el esfuerzo inspiratorio trigger el ventilador inicia un ciclo respiratorio.

VENTILACIÓN MECÁNICA

Indicaciones
- Apnea
o Paciente anestesiado
o Paciente paralizado (farmacológico o neurológico)

- Insuficiencia ventilatoria establecida
o Hipoxemia {La hipoxemia es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arteria} (pO2 < 50 mm Hg) no corregible con FiO2 de 0,5
Valoración de la hipoxemia
- Indice Pa02/Fi02:
Normal > 300
 Leve 225-200
 Moderada 175-2225
 Grave 100-175
 Muy grave < 100
 Hipercapnia {Hipercapnia es un término médico que designa la elevación anormal en la concentración de dióxido de carbono (CO₂) en la sangre arterial}      (pCO2 > 55 mm Hg) aguda
 Acidosis respiratoria aguda (pH < 7,2)
 Frecuencia respiratoria > 35 rpm
 Capacidad vital < 15 ml/kg

 Fracaso ventilatorio inminente
 Fatiga respiratoria multifactorial:
 Fracaso cardiaco
 Fracaso respiratorio (atelectasia es el colapso de una parte o, con menor frecuencia, de todo el pulmón.), neumonía, asma, inestabilidad pared torácica)
 Agitación, falta de colaboración, necesidad de sedación, mal estado general
 Fracaso o disfunción multiorgánica

Un ventilador (o respirador) permite sustituir la función ventilatoria del paciente aportando de forma
periódica un flujo prefijado de gas fresco de forma activa (fase inspiratoria) y permitiendo pasivamente la evacuación del gas espirado (fase espiratoria). La evolución tecnológica de los ventiladores se ha favorecido por el notable desarrollo de la informática médica que permite que los actuales ventiladores interaccionen con el paciente, analicen sus características y necesidades y adecuen el sistema ventilatorio a sus peculiaridades.

Fundamento
En su concepción mas sencilla el ventilador administra un volumen predeterminado (Vt) con una
frecuencia conocida (FR) a una FiO2 variable (desde 0,21 a 1). Este tipo de ventiladores se denominan Volumétricos porque siempre aseguran la entrega del Vt predeterminado aunque en pacientes con resistencia bronquial aumentada o disminución de la complianza alveolar esto implique alcanzar presiones elevadas en la vía aérea. Precisamente, para evitar la posibilidad de barotráuma, estos aparatos disponen de sensores de presión en la vía inspiratoria que interrumpen la fase inspiratoria cuando esta alcanza un nivel prefijado (presión inspiratoria máxima, Pmax) lo que evita daño pero conduce a hipoventilación. En un nivel mayor de progreso, los ventiladores modernos son capaces de modificar el flujo de entrada del gas durante la fase inspiratoria (aumentandolo o disminuyendolo) para evitar sobrepasar la Pmax asegurando la entregadel Vt y evitando el barotrauma.

 Tipos de Ventilación
Se observa, por tanto, que claramente se pueden diferenciar dos formas de ventilación:

1.- Ventilación Controlada por Volumen.

En este modo se debe seleccionar el valor de Vt(Volumen total), FR (Frecuencia respiratoria), FiO2 y Pmax (habitualmente 700 ml, 10
rpm, 0.4, 25 cm H20). Lo que quiere decir que el paciente recibirá 700 ml de la mezcla gaseosa
de oxígeno al 40% diez veces por minuto y con un límite máximo de presión de 25 cm H2O).

Cada ciclo respiratorio (inspiración + espiración) dura 6 segundos y lo habitual es que la

inspiración (I) consuma 2 segundos y la espiración (E) 4 segundos (relación I/E habitual 1:2). En pacientes sin patología bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada complianza)

normalmente no se alcanza la Pmax (presión habitual 12-18 cm H2O) por lo que casi siempre se
asegura el Vt prefijado.

Es el modo ventilatorio mas utilizado durante la aplicación de la anestesia general o traslado de

enfermo crítico y requiere sedación y conexión del ventilador a un dispositivo de control de vía
aérea (TE, MLA)

 2.-Ventilación Controlada por Presión. En este modo se selecciona el valor de FR, FiO2 y Pmax (habitualmente 10 rpm, 0.4, 20 cm H20). En este caso el Vt no se prefija ya que cada paciente tendrá su propio Vt dependiendo de
la resistencia bronquial y complianza pulmonar. En este modo ventilatorio la presión inspiratoria
sube desde el primer momento al valor prefijado (en este caso 20 cm H2O) estableciendose un flujo de gas desde el ventilador hasta el alveolo que es máximo al principio de la inspiración y va
disminuyendo de forma progresiva hasta que se igualan las presiones ventilador-alveolo o concluye el tiempo inspiratorio.

 Al igual que en el caso anterior la relación I/E es 1:2. En pacientes sin patología bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada complianza) se puede alcanzar un elevado (Volumen total) Vt (superior a 1500 ml) por lo que la Pmax debe ser ajustada de forma individual para alcanzar el Vt deseado.

Este modo ventilatorio se utiliza habitualmente en pacientes con patología bronquial o parenquimatosa para asegurar un mínimo Vt con la menor presión inspiratoria posible.

Actividad realiza un mapa conceptual del tema.